Comment devenir un ninja de la rédaction de notes d'évolutions qui sont cliniques ?

Bien que la rédaction de notes d'évolutions fasse partie du quotidien des intervenant-es, elle occupe une infime partie de la formation reçue. Sans avoir la prétention de remplacer les formations concernant la tenue de dossier offertes par différents ordres professionnels, nous vous proposons, dans le cadre de cet article, quelques pistes afin de vous aider à rédiger des notes d'évolutions qui traduisent bien le processus clinique.

2 raisons de bien maîtriser sa tenue de dossier

(Notamment de rédiger des notes qui sont cliniques!)

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Il s’agit d’une obligation légale ! Les différentes lois qui entourent la pratique des intervenant-es exigent qu’un dossier soit constitué pour toute personne à qui des services professionnels sont rendus. Pour les intervenants-es pratiquant au Québec, cette tenue de dossier doit se faire dans le respect de la Loi d’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels ou de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé, selon le contexte de travail.

2

Le dossier a différentes fonctions à la fois pour la personne qui reçoit des services que pour celle qui les dispense :

1. Permet de répondre aux droits de la personne aidée qui figure dans les deux lois mentionnées au point 1, notamment l’accès aux renseignements qui le-la concernent et la possibilité de demander la rectification de certains renseignements;
2. Permet d’assurer la qualité du suivi en traduisant la continuité, la qualité et la cohérence des services rendus;
3. Permet de protéger l’intervenant-e en témoignant des services rendus, des actes professionnels posés ainsi que de la réflexion clinique qui y est associée;
4. Permet d’évaluer la qualité des services, notamment par le biais des inspections professionnelles;
5. Permet de répondre à diverses exigences légales, dans le cas d’enquête disciplinaire, par exemple.

Il convient de se rappeler que le dossier appartient à la personne qui reçoit des services et qu’il s’agit d’une responsabilité professionnelle de s’assurer que ce qui y est inscrit soit compréhensible à la fois par cette personne, mais aussi pour toute autre personne qui pourrait y avoir accès (intervenant-es, l’équipe multidisciplinaire, tribunal, toute autre personne autorisée.)

Considérant que ce qui ne figure pas dans un dossier est réputé non-fait, il importe de s’assurer de consigner tous les actes professionnels posés, ainsi que de documenter le processus clinique. La note d'évolution ne devrait pas prendre la forme d’un verbatim ou d’un récit de l’intervention. Pour être considérée comme étant clinique, elle doit permettre d’identifier ce qui a été fait, auprès de qui, en collaboration avec qui, pourquoi, qu’est-ce qui a fonctionné ou non, documenter où l’intervenant-e est rendu dans son intervention, etc. L’intervenant-e doit toujours garder en tête son imputabilité.

Comment s’y prendre pour rédiger ses notes d'évolutions de façon efficace?

Pour nous aider dans la rédaction, il existe différents modèles qui, de façon générale, regroupent des informations similaires, mais dont la structure et l’organisation varient. Nous en avons sélectionné trois que nous vous présentons aujourd’hui et qui pourront vous servir pour créer un gabarit pour la rédaction de vos notes, si vous le désirez. Les modèles proposés pour la rédaction des notes d'évolutions aident à être davantage concis et pertinent sur les informations que l’on consigne au dossier.

• Modèle SOAP
• Modèle en rubriques
• Modèle ECRIS

Nous vous proposons dans votre compte Psylio différents gabarits de rédaction de notes d’évolution et vous pourrez aussi télécharger ceux correspondant aux différents modèles de rédaction dans nos outils Gabarits de notes d’évolution.

Comment s’assurer de la qualité d’une note d'évolution?

Dans sa formation Rédaction de dossiers : normes et guide de pratique pour les T.S. et les T.C.F., l’Ordre des travailleurs sociaux et thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec propose six critères permettant d’évaluer la qualité d’une note d'évolution.

• La note est-elle pertinente?
• La note est-elle organisée?
• La note est-elle concise?
• Les informations contenues sont-elles objectives et exactes?
• La note est-elle complète?
• La note est-elle claire, lisible et exempte de fautes d’orthographe?

Chacun de ces critères est détaillé dans l’outil Guide de rédaction des notes d’évolutions que nous avons créé pour vous et qui présente les différents modèles de rédaction et des informations concrètes pour faciliter leur utilisation.

En conclusion, bien que la rédaction de notes d'évolutions puisse demander beaucoup de temps, il n’en demeure pas moins qu’elle fait partie intégrante du processus clinique en plus de permettre de respecter les droits des client-es, les obligations professionnelles et de protéger les intervenant-es en cas de processus judiciaire ou disciplinaire. Une plateforme de tenue de dossier comme Psylio vous permettra, notamment avec l’aide des gabarits, de simplifier votre tenue de dossier et ainsi pouvoir passer plus de temps en intervention !